Application and effect analysis of metabolic surgery in the treatment of diabesity

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2024.01.002

Abstract

Abstract:

Metabolic surgery has become one of the effective treatments for patients with diabesity. This article focused on the types, indications and complications of bariatric surgery and the clinical benefits of the surgery (including weight loss, improvement in glucose and lipid metabolism, and reducing the comorbidity of diabesity, etc). Finally, the authors elaborated that bariatric surgery could decrease the occurrence and delay the development of diabesity effectively.

Key words: Diabesity, Type 2 diabetes mellitus, Obesity, Metabolic and bariatric surgery, Overweight

Ying Tan, Purun Lei, Zijian Mo, Tufeng Chen, Yanming Chen. Application and effect analysis of metabolic surgery in the treatment of diabesity[J]. Chinese Journal of Obesity and Metabolic Diseases(Electronic Edition), 2024, 10(01): 9-14.

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Figures/Tables 3

References 36

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指南名称	患者基本条件	推荐手术	建议手术	可选择手术
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）^[10]	T2DM患者，年龄16~65周岁，一般情况良好	BMI≥32.5 kg/m²，积极进行手术治疗，若27.5 kg/m²≤BMI<32.5 kg/m²推荐手术治疗	25.0 kg/m²<BMI≤27.5 kg/m²，经生活方式干预和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症	25.0 kg/m²≤BMI<27.5 kg/m²，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm、女性≥85 cm），影像学检查提示中心型肥胖，经多学科会诊讨论后严格按照临床研究方案进行
中国2型糖尿病防治指南（2020年版）^[1]	T2DM患者，年龄18-60周岁，一般状况较好，经生活方式干预和各种药物治疗，HbA1c仍>7.0%或存在伴发疾病	BMI≥32.5 kg/m²，有或无合并症	27.5 kg/m²≤BMI<32.5 kg/m²，同时存在其他心血管风险因素	25.0 kg/m²≤BMI<27.5 kg/m²，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意、伦理委员会批准下，严格按临床研究方案进行
美国肥胖代谢外科学会和国际肥胖代谢外科联盟指南（2022年）^[12]	T2DM患者，一般情况良好，适当选择的老年人或儿童/青少年也可进行MBS	BMI>35 kg/m²，无论是否合并代谢疾病及代谢疾病的严重程度，亚洲人群中，该标准定义为BMI≥27.5 kg/m²	30 kg/m²≤BMI≤34.9 kg/m²的患者，通过生活方式干预和药物治疗效果不佳，亚洲人群中，该标准定义为25.0 kg/m²≤BMI≤27.5 kg/m²
2023年美国糖尿病学会指南^[13]	建议患者>18岁	BMI≥40 kg/m²（亚裔BMI≥37.5 kg/m²）的患者推荐手术治疗；35.0 kg/m²≤BMI≤39.9 kg/m²（亚裔32.5 kg/m²≤BMI≤37.4 kg/m²）患者，若通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻和合并症有改善（包括高血糖症）	30.0 kg/m²≤BMI≤34.9 kg/m²（亚裔27.5 kg/m²≤BMI≤32.4 kg/m²）的患者，通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻并改善合并症（包括高血糖症）

指南名称	患者基本条件	推荐手术	建议手术	可选择手术
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）^[10]	T2DM患者，年龄16~65周岁，一般情况良好	BMI≥32.5 kg/m²，积极进行手术治疗，若27.5 kg/m²≤BMI<32.5 kg/m²推荐手术治疗	25.0 kg/m²<BMI≤27.5 kg/m²，经生活方式干预和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症	25.0 kg/m²≤BMI<27.5 kg/m²，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm、女性≥85 cm），影像学检查提示中心型肥胖，经多学科会诊讨论后严格按照临床研究方案进行
中国2型糖尿病防治指南（2020年版）^[1]	T2DM患者，年龄18-60周岁，一般状况较好，经生活方式干预和各种药物治疗，HbA1c仍>7.0%或存在伴发疾病	BMI≥32.5 kg/m²，有或无合并症	27.5 kg/m²≤BMI<32.5 kg/m²，同时存在其他心血管风险因素	25.0 kg/m²≤BMI<27.5 kg/m²，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意、伦理委员会批准下，严格按临床研究方案进行
美国肥胖代谢外科学会和国际肥胖代谢外科联盟指南（2022年）^[12]	T2DM患者，一般情况良好，适当选择的老年人或儿童/青少年也可进行MBS	BMI>35 kg/m²，无论是否合并代谢疾病及代谢疾病的严重程度，亚洲人群中，该标准定义为BMI≥27.5 kg/m²	30 kg/m²≤BMI≤34.9 kg/m²的患者，通过生活方式干预和药物治疗效果不佳，亚洲人群中，该标准定义为25.0 kg/m²≤BMI≤27.5 kg/m²
2023年美国糖尿病学会指南^[13]	建议患者>18岁	BMI≥40 kg/m²（亚裔BMI≥37.5 kg/m²）的患者推荐手术治疗；35.0 kg/m²≤BMI≤39.9 kg/m²（亚裔32.5 kg/m²≤BMI≤37.4 kg/m²）患者，若通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻和合并症有改善（包括高血糖症）	30.0 kg/m²≤BMI≤34.9 kg/m²（亚裔27.5 kg/m²≤BMI≤32.4 kg/m²）的患者，通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻并改善合并症（包括高血糖症）

作者	国家	发表期刊，时间	研究方案	试验组	对照组	入组标准	样本量	随访时间	证据等级	体重减轻情况	终点指标	糖尿病缓解比例%
Ikramuddin^[23]等	美国	JAMA, 2013	RCT	内科治疗+LRYGB	内科治疗	年龄30~67岁 BMI 30~39.9kg/m² T2DM≥6个月 HbA1c≥8%，C肽>1.0 ng/ml	120	1年	Ib	26.1% vs. 7.9%，P<0.001	HbA1c<7.0%，低密度脂蛋白胆固醇<100 mg/dl，收缩压<130 mmHg	49% vs. 19%，P<0.001
Wentworth等^[24]	澳大利亚	Lancet Diabetes Endocrinol, 2014	RCT	多学科糖尿病治疗+AGB	多学科糖尿病治疗	年龄18~65岁 25 kg/m²<BMI<30 kg/m² T2DM<5年	51	2年	IIb	11.5 kg vs. 1.6 kg，P=0.002	空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗	52% vs. 8%，P<0.001
Courcoulas等^[25]	美国	JAMA Surgery, 2014	RCT	LRYGB或AGB	严格生活方式调控	年龄25~55岁 BMI 30~40 kg/m² T2DM空腹血糖>126 mg/dl或需要降糖药物治疗	69	1年	IIb	26.8 kg vs. 17.4 kg vs. 10.3 kg，P<0.001	HbA1c<6.0%，空腹血糖≤100 mg/dl且不需要空腹降糖药物治疗	17% vs. 23% vs. 0
Parikh等^[26]	美国	Ann Surg, 2014	RCT	LRYGB/LSG/AGB	内科治疗	BMI 30~35 kg/m² T2DM	57	6个月	IIb	17.3 kg vs. 1.8 kg，P<0.001	空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗	65% vs. 0%，P<0.001
Cummings等^[27]	美国	Diabetologia, 2016	RCT	LRYGB	内科治疗	年龄25~64岁 BMI 35~45 kg/m² 需要口服降糖药的T2DM	43	1年	IIb	25.8% vs. 6.4%, P<0.005	HbA1c<6.0%且不需要降糖药物治疗	60% vs. 6%，P<0.002
Simonson等^[28]	美国	Diabetes Care, 2018.	RCT	LRYGB	内科治疗	年龄21~65岁 BMI 30~42kg/m² HbA1c≥7.0%	38	3	IIb	24.9 kg vs. 5.2kg，P<0.001	HbA1c<6.5%；空腹血糖<126 mg/dl	42% vs. 0，P=0.005

作者	国家	发表期刊，时间	研究方案	试验组	对照组	入组标准	样本量	随访时间	证据等级	体重减轻情况	终点指标	糖尿病缓解比例%
Ikramuddin^[23]等	美国	JAMA, 2013	RCT	内科治疗+LRYGB	内科治疗	年龄30~67岁 BMI 30~39.9kg/m² T2DM≥6个月 HbA1c≥8%，C肽>1.0 ng/ml	120	1年	Ib	26.1% vs. 7.9%，P<0.001	HbA1c<7.0%，低密度脂蛋白胆固醇<100 mg/dl，收缩压<130 mmHg	49% vs. 19%，P<0.001
Wentworth等^[24]	澳大利亚	Lancet Diabetes Endocrinol, 2014	RCT	多学科糖尿病治疗+AGB	多学科糖尿病治疗	年龄18~65岁 25 kg/m²<BMI<30 kg/m² T2DM<5年	51	2年	IIb	11.5 kg vs. 1.6 kg，P=0.002	空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗	52% vs. 8%，P<0.001
Courcoulas等^[25]	美国	JAMA Surgery, 2014	RCT	LRYGB或AGB	严格生活方式调控	年龄25~55岁 BMI 30~40 kg/m² T2DM空腹血糖>126 mg/dl或需要降糖药物治疗	69	1年	IIb	26.8 kg vs. 17.4 kg vs. 10.3 kg，P<0.001	HbA1c<6.0%，空腹血糖≤100 mg/dl且不需要空腹降糖药物治疗	17% vs. 23% vs. 0
Parikh等^[26]	美国	Ann Surg, 2014	RCT	LRYGB/LSG/AGB	内科治疗	BMI 30~35 kg/m² T2DM	57	6个月	IIb	17.3 kg vs. 1.8 kg，P<0.001	空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗	65% vs. 0%，P<0.001
Cummings等^[27]	美国	Diabetologia, 2016	RCT	LRYGB	内科治疗	年龄25~64岁 BMI 35~45 kg/m² 需要口服降糖药的T2DM	43	1年	IIb	25.8% vs. 6.4%, P<0.005	HbA1c<6.0%且不需要降糖药物治疗	60% vs. 6%，P<0.002
Simonson等^[28]	美国	Diabetes Care, 2018.	RCT	LRYGB	内科治疗	年龄21~65岁 BMI 30~42kg/m² HbA1c≥7.0%	38	3	IIb	24.9 kg vs. 5.2kg，P<0.001	HbA1c<6.5%；空腹血糖<126 mg/dl	42% vs. 0，P=0.005

并发症种类	出现时间	相关术式	处理原则
吻合口/切缘瘘	早期	除了AGB外所有术式	与常见消化道吻合口瘘处理原则类似，若腹腔污染较轻，可选择置管冲洗引流+抗感染治疗；若腹腔污染严重，需再次手术探查治疗
吻合口/切缘出血	早期	除了AGB外所有术式	术中切缘浆肌层包埋预防出血；若诊断明确，给予药物治疗或内镜下止血；必要时再次手术探查止血
吻合口溃疡	早期	LYGB，BPD/DS	加强PPI类药物治疗，停用NSAIDs药物等
切口感染	早期	所有术式	做好备皮工作，术后定期换药，必要时拆线清创
粘连性肠梗阻	早期或远期	除了AGB外所有术式，尤其是RYGB和BPD/DS	禁食、胃肠减压、解痉等对症处理，若考虑为较窄性梗阻需及时手术
袖状残胃/吻合口狭窄	早期或远期	LSG、RYGB、BPD/DS等	内镜下球囊扩张术，必要时需要再次手术重建吻合口
恶心呕吐	早期或远期	AGB	调整注水量松解绑带；保守抗炎治疗；绑带放置错误需再次手术调整绑带
胃食管反流	远期	LSG等	手术过程中应注意切割胃底时与His角的距离；加强PPI类药物治疗，必要时改RYGB手术
胆石症	远期	除了AGB外所有术式	若为胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除术，若为胆总管下段结石可选择ERCP等
绑带移位	远期	AGB	腹腔镜手术调整或拆除绑带
绑带侵蚀	远期	AGB	外科手术拆除绑带，修补胃壁或行胃切除手术
内疝	远期	RYGB，BPD/DS	术中关闭系膜预防内疝形成，若诊断明确，尽快手术治疗松结内疝避免肠坏死发生，已发生肠坏死需切除肠管
营养不良或电解质紊乱	远期	RYGB，BPD/DS等	术后前2年内每隔3~6个月进行营养评估；若出现相关结果异常，给予口服营养制剂补充，或手术重建消化道

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