肥胖是一种慢性疾病，已经成为全球性公共健康问题［1］。我国肥胖症患病率高，患者数量居世界首位，且呈现逐渐低龄化趋势［2］。对于重度肥胖患者，减重代谢手术是目前唯一能保证其长期稳定减重的安全有效手段，同时能改善肥胖相关代谢性疾病［3-5］。减重代谢手术虽能帮助肥胖患者有效减重，但有90%以上患者会因体重大幅度下降出现皮肤赘余造成外观畸变甚至功能受损［6-7］。皮肤赘余主要是由于多余皮肤回缩速度与体重下降速度不一致，导致相应部位的皮肤和软组织无法完全回缩而形成的，这种情况无法通过非手术手段得到有效改善。身体塑形手术能帮助患者改善皮肤赘余问题，但是接受身体塑形手术的患者却是少数［8-9］。Sadeghi和ElAbd等［6，10］报道仅有5%的减重代谢手术患者最终接受了身体塑形手术。造成这一现象的原因可能是患者对身体塑形手术存在误解，患者通常认为身体塑形手术是一种仅适用于年轻患者的美学干预，或者期待能用非手术的方式解决皮肤赘余问题［9，11］。本文针对减重代谢手术术后患者出现的皮肤赘余问题，围绕不同部位塑形手术的手术方式（表1）以及塑形手术的术前评估、术前准备以及术后并发症进行综述，旨在提升身体塑形手术的开展与普及。
表1 身体塑形手术的方式 |
| 塑形部位 | 手术方法 | 具体术式 | 利弊 | 并发症情况 |
|---|---|---|---|---|
| 腹壁 | 经典腹壁成形术 | / | 对腹部塑形有效，但无法塑形背部或臀部 | 总体并发症相对较高，主要为伤口并发症 |
| 扩大腹壁成形术 | 带状脂肪切除术 | 同时塑形腹部、背部和臀部，且塑形腰部效果较好 | 术后遗留疤痕较长 | |
| 鸢尾花式腹壁成形术 | 腰部塑形效果好 | 并发症发生率与传统腹壁成形术相当 | ||
| 脐成形术 | / | / | / | |
| 臀部 | 臀部提升与增大术 | 自体组织移植 | 隆起效果一般且最大凸起点位置通常偏高 | / |
| 脂肪移植 | 患者通常缺少脂肪供体部位 | / | ||
| 充植物植入 | 植入物易被看到、触及、移位和挤压 | / | ||
| 大腿 | 大腿成形术 | 传统大腿内侧提升术 | 可能出现大阴唇侧牵引畸形 | 浅表淋巴管损伤易导致致残性下肢水肿 |
| 大腿成形术改良术式 | 防止会阴部疤痕畸形 | |||
| 胸部 | 乳房固定术 | / | 下垂复发可能性小 | 并发症发生率低，但术后遗留疤痕较长 |
| 乳房增大术 | 植入物隆乳术 | 适用于缺乏自体组织的患者 | 植入物下垂；疤痕扩大 | |
| 乳房固定联合自体组织隆乳术 | 适用于不愿假体植入的患者 | |||
| 乳房缩小成形术 | / | 缩小乳房尺寸并尽可能保留感觉和功能 | 乳头乳晕缺血坏死 | |
| 上肢 | 肱骨成形术 | / | / | 一般瘢痕宽且长 |
| 腋窝成形术 | / | 针对“蝙蝠翼”样畸形辅助塑形 | 术后手臂肿胀 |
一、减重代谢手术后皮肤松弛的影响和评估
减重代谢手术后出现的皮肤赘余常发生于腹壁、乳房与胸部、上肢与腋窝、背部、大腿与臀部、面颈部等部位。皮肤的松弛可表现为张力下降、变薄、条纹样改变，或出现组织悬垂，破坏身体轮廓。过度的皮肤松弛除了会造成皮肤皱褶下疼痛、瘙痒、皮疹、湿疹、感染等皮肤问题以外，高达90%的患者会出现如颈背部疼痛、限制穿衣、个人卫生管理困难、阻碍体力活动或性行为等情况［12-14］。
二、身体塑形手术的方式与选择
1.手术时机和术前准备
不同国家和学者对手术时机的定义不同，一般需要满足患者减重后体重稳定12个月，波动不超过5 kg［17-18］。若在体重持续下降阶段进行塑形手术，会增加皮肤组织松弛复发的风险。另外，在进行身体塑形手术前应充分掌握患者的既往减重史、减重手术类型、饮食和运动习惯、残留医学问题以及合并症情况等，并进行相应的体格检查和实验室检查［19］。
身体塑形手术的成功与充分的术前评估和围手术期管理密切相关。研究表明吸烟情况对手术效果的影响很大，所以在术前应戒烟3月以上［19-20］。深静脉血栓和肺栓塞是最危险的并发症，做好静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）评估以及预防性抗凝能有效确保安全［7］。有文献表明，10%的患者在减重代谢手术后会出现心律失常，因此行塑形手术前对患者进行心脏方面的评估是必要的［21］。减重代谢手术后的患者通常会有不同程度的营养不良，而营养状态对于伤口的愈合和并发症的发生率有较大的影响，所以在塑形手术前需要通过营养评估来改善可能存在的营养不良［22］。术前应与患者做充分的沟通，告知其手术风险，特别是术后留下疤痕的必然性、出现皮肤不规则和体型残余畸形的可能性、皮肤松弛复发从而进行二次手术的常见性，使患者能以积极的心态配合手术和术后治疗。塑形手术前准确的手术标记和照片存档对术前评估畸形和术后效果对比有很重要的作用。
2.手术方式
身体塑形手术的分期和术式选择通常需要先对患者进行个性化的美学分析，同时考虑患者意愿和评估手术风险制定具体的方案。多部位的身体塑形手术通常需要分期实施［19，23］。由于某一部位的手术会对毗邻区域的皮肤走行和皮肤松弛程度造成影响，所以手术分期实施能最大程度改善身体形态畸形，减少并发症的发生。全身的塑形手术通常先遵循患者意愿优先考虑最受关注的部位，再根据手术风险以及术后效果制定手术计划［23］。
（1）腹部及以下部位塑形
对腹部、臀部和大腿部位的塑形目标通常包括恢复腹部紧致度、脐重新定位、女性腰部线塑造、重塑臀部外形、切除下背部和大腿多余皮肤组织等［19］。
①腹部
脐的外观和位置是腹部形态重塑是否成功的重要衡量标准［19］。较小、纵向椭圆形、微内陷的脐形态符合脐的美观性要求。术前应仔细设计脐的大小、形状、位置以及脐的切口瘢痕位置以保留或重建脐的美学外观。
②臀部塑形
③大腿塑形
大腿区域的外形重塑是全身塑形术中最困难的部分，可能需要分阶段实行，故通常最后进行［19，23］。大腿在减重代谢术后可出现明显的“倒锥状”或“圆柱状”的外观改变，可通过大腿成形术进行重新塑形。传统的大腿内侧提升术可能出现大阴唇侧牵引畸形、疤痕扩大和皮肤下垂早期复发等并发症［27］。很少减重术后患者会在不选择其他部位塑形手术的情况下单独进行会阴塑形术［29］。Lockwood［30-31］提出的大腿成形术改进术式能够防止会阴部疤痕畸形，获得更稳定的长期效果。双极射频能量的利用能使患者术后在大腿留下更短的疤痕［29］。男性患者通常仅靠下半身提升或结合切除手术就能达到可接受的大腿轮廓，但是女性患者的大腿会沉积相对更多的脂肪，应在切除手术前同时进行大腿吸脂和下半身提升术［19］。
（2）乳房与胸壁、上肢、背部塑形
患者对乳房与胸壁、上肢、背部塑形的期望集中在恢复乳房的丰满度、重塑手臂线条、消除腋窝与背部皮肤赘余等。
①乳房与胸壁塑形
不同程度的乳房下垂几乎是所有女性患者接受减重代谢手术后常出现的并发症［24］。乳房形态异常通常由于乳腺实质减少、皮肤弹性下降、容量丢失不对称、腋窝和侧乳边界模糊所致［19］。乳房固定术、乳房增大术和乳房缩小成形术是乳头乳晕复合体定位和乳房塑形的理想术式［24，32］。在乳房塑形时，大多数医生倾向于将乳房固定术和增大术分期实施，同期完成两种手术可能存在不易愈合和植入物下降错位的风险［19］。传统隆乳术适用于缺乏足够自体组织或希望获得显著乳房外形的患者；对于不愿假体植入的患者而言，乳房固定联合自体组织隆乳术是理想的术式［23］。严重乳房下垂患者通常会有缩小乳房的强烈诉求，因此乳房缩小成形术是减重术后身体塑形常用的乳房塑形术式。值得注意的是，腹部成形术和乳房固定术具有协同作用，通常先进行腹部成形术，以便重新评估乳房下皱襞的位置，并根据需要调整标记［23］。
②上肢塑形
上肢过度松弛的皮肤明显下垂，出现在腋窝和肘部之间的手臂周围，在美观和生活质量方面都会对患者产生明显的影响［34-36］。单纯的上臂皮肤赘余可采用传统的上臂成形术进行修正，但是可能产生较长疤痕；对于累及胸侧壁及腋窝的严重“蝙蝠翼”样畸形，在传统的上臂成形术之外，还应加行腋窝成形术辅助塑形，不同切口的腋窝成形术式会有不同的疤痕遗留和皮肤去除效果［35，37，38］。
③背部塑形
（3）面部与颈部塑形
减重代谢手术后常出现面部老化，是中面部重要组织结构下垂以及多余皮肤松弛度超过面部浅表肌肉腱膜系统的松弛度所导致的，其与面部脂肪量和位置、肌肉骨骼系统和软组织弹性的改变有关［21，40］。传统除皱术通过部分皮肤切除、脂肪移植等方法实现面部年轻化。多位学者提出的改良术式可以更微创的实现更美观的面颈部塑形［21，41，42］。
三、身体塑形手术的效果评价与并发症
为评估身体塑形手术的术后效果，多位学者提出不同的主观评分量表，通过对自身外表状况、身体活动、心理健康、社会生活等方面进行量化评分，从而了解患者生活质量的改变情况［14，43-46］。主观上大多数患者对减重手术后身体塑形手术的长期效果感到满意，其中对乳房和臀部手术的满意率最高，对大腿手术的满意率最低［47］。多个研究结果表明，身体塑形手术能有效改善患者的外观满意度和健康相关的生活质量，缓解甚至逆转因多余皮肤积累而导致的功能和心理异常，且与单纯接受减重手术患者相比体重减轻更多［15，48］。塑形手术后体重减轻效果更好是否由患者身体轮廓满意度提高、身体活动改善以及脂肪组织减少所引起尚有待进一步研究证实［48-49］。患者对不同部位的塑形手术效果的满意度与手术难度以及患者对不同部位的关注程度和期望有关。大腿部位的塑形手术难度相对较大，需要在塑造腿部外形的基础上保证阴部皮肤舒适的松弛程度［20］。身体塑形手术后遗留疤痕的美观性和身体外形的对称性是患者最关心的术后问题，同时也增加了塑形手术的实施难度。
身体塑形手术的并发症发生率因手术位置而异，腹部相对较高，总体发生率为40%～50%［50-51］。塑形手术并发症的发生主要与患者吸烟状态、术前BMI、切除组织重量、单次手术吸脂量相关［50，52］。BMI≥30 kg/m2的患者塑形手术后出现伤口愈合问题的风险增大［53］。随着年龄的增长和切除组织重量的增多，并发症风险逐渐增加。有研究数据显示，年龄增加每10岁，并发症发生的风险增加1.270倍；切除组织重量每增加500 g，风险增加1.099倍；男性患者的并发症风险是女性的2.111倍［54］。手术部位的瘢痕也会影响并发症的发生风险［55］。常见并发症包括切口愈合不良、血清肿、血肿、感染、深静脉血栓形成、皮肤坏死以及塑形效果不理想等。但是Sirota等［56］研究表明，减重代谢手术的类型与并发症发生率之间没有关联。
以腹部塑形手术为例，常见并发症按时间可分为急性期并发症、早期并发症和晚期并发症［57］。急性期并发症主要包括深静脉血栓形成、肺栓塞和脂肪栓塞，最为凶险但相对不常见；术后早期并发症包括血清肿、血肿、感染和皮肤坏死等；晚期并发症有形体轮廓不对称和瘢痕肥大等［57］。Ducic和Bussolaro等［57-58］研究表明塑形手术还可能会造成神经损伤和皮肤敏感等问题。深静脉血栓和肺栓塞是最危险的并发症，目前VTE预防的措施尚存争议，有些学者主张使用低分子肝素，而有些学者则主张间歇充气加压配合术后早期行走［59］。血清肿的发生率为4%～18%，与创面大小、切除皮肤多少有关，男性发生率高于女性，附加吸脂术会增加血清肿发生的风险［60］。感染的发生率低于10%，吸烟会使感染概率增加2倍以上［61］。皮肤坏死的发生率为6%～10%，吸烟和同时实施多个术式会增加其发生率［62-63］。疤痕是乳房外形手术后最常见的并发症，同时也是上肢、背部、面颈部的塑形手术后患者格外关注的问题，所以应该综合考量患者的主观意愿，制定合适的手术方案，使疤痕尽可能长度较短且位置位于衣物可遮蔽区。如果患者存在无法接受的疤痕遗留问题通常只能通过二期手术进行修复［57-64］。
四、国内减重术后身体塑形手术的开展情况以及本中心的情况
随着我国肥胖人口的持续增长，我国减重代谢手术实施例数逐年增加，但是与西方国家相比仍然处于相对起步的阶段。针对减重代谢手术后出现的皮肤松弛问题，不同的国家与地区接受减重术后身体塑形手术的比例差异很大，报道显示在2.5%～20%之间［7，9］。我国尚缺乏大样本数据统计，但个别中心的数据显示接受身体塑形手术的患者低于上述比例［7］。在我国，身体塑形手术更多的在整形科室开展，而减重代谢手术则由普外科或胃肠外科医生主导，针对减重术后患者出现的皮肤松弛缺乏一定程度的宣教与重视，导致很多减重术后患者存在认知盲区。针对减重代谢手术后患者最为困扰的腹壁松弛和乳房下垂，我中心常规开展的经典腹壁成形术（图1）和乳房缩小成形术（图2）取得了满意的外观改善效果。
五、小结与展望
身体塑形手术有助于提高减重代谢手术后患者的生活质量、外观满意度和减重效果。为提高减重手术后身体塑形手术的疗效，术前充分评估、个性化手术方案设计及围手术期管理是减少术后并发症以及决定手术成败的关键。随着国内减重代谢手术的迅速开展及对术后疗效要求的提高，身体塑形手术也在不断发展和推广。但减重代谢手术后的身体塑形手术在全球范围内的实施例数相对较少，患者的接受度不高。这一现状可能与患者对减重后身体塑形意义的思维固化以及对非手术改善的期望有关。随着信息普及与人民生活水平的提高，患者宣教、术后定期随访以及减重团队的多学科整合可能会改善这一情况。未来需要更多大规模的研究，来探究减重前后患者外观满意度和健康相关生活质量与减重效果的相关性，以及减重后身体塑形手术对其影响，以作为减重代谢手术后身体塑形手术推广的重要依据。