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中华肥胖与代谢病电子杂志

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2024 , Vol. 10 >Issue 01: 9 - 14

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2024.01.002

专家论坛

减重代谢手术在糖胖病治疗中的应用及效果分析

  • 谭莺 1 ,
  • 雷普润 2 ,
  • 莫子健 1 ,
  • 陈图锋 2 ,
  • 陈燕铭 , 3, †
展开
  • 1.510630　广州，中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科·广东省糖尿病防治重点实验室
  • 2.510630　广州，中山大学附属第三医院胃肠外科
  • 3.510630　广州，中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科·广东省糖尿病防治重点实验室；510630　广州，中山大学附属第三医院临床免疫中心
通信作者：陈燕铭，Email：

专家简介：陈燕铭，中山大学附属第三医院副院长、内分泌与代谢病学科带头人，广东省糖尿病防治重点实验室主任、广州市肥胖分子机理与转化研究重点实验室主任。中华医学会糖尿病学分会肥胖学组委员，广东省医学会内分泌学分会副主任委员兼青委会主任委员、广东省女医师协会副会长兼糖尿病专家委员会主任委员、广东省中西医结合学会慢病防治与管理专业委员会主任委员、广东省行业协会内分泌科管理分会主任委员。《中华内分泌代谢杂志》通讯编委，《中国动脉硬化杂志》编委。主持国家科技部重点研发课题1项，国家自然科学基金面上项目2项，省部级重大科技项目3项。近5年以通讯作者在《Cell Mol Immunol》《Diabetes》《Diabetologia》《Cardiovas Diabeto》等杂志上发表SCI论文60余篇。2022年获得广东省医学科学技术奖（二等奖，第一完成人），2023年获得广东省科学技术进步奖（二等奖，第一完成人），获得专利9项。编写《高血压与糖尿病》《实习医生手册》《内分泌代谢疾病相关指南与解读》。研究方向：糖尿病及其血管并发症、肥胖症的防治与发病机制研究，干细胞治疗糖尿病。

Copy editor: 郭菲菲 , 胡楠

收稿日期: 2023-10-10

  网络出版日期: 2024-06-11

基金资助

国家自然科学基金(82270886)

中山大学临床医学研究5010计划(2023006)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Application and effect analysis of metabolic surgery in the treatment of diabesity

  • Ying Tan 1 ,
  • Purun Lei 2 ,
  • Zijian Mo 1 ,
  • Tufeng Chen 2 ,
  • Yanming Chen , 3, †
Expand
  • 1.Department of Endocrinology & Metabolism, Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China
  • 2.Department of Gastrointestinal surgery, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China
  • 3.Department of Endocrinology & Metabolism, Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China; Department of Clinical Immunology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China
Correspondence author: Chen Yanming, Email:

Received date: 2023-10-10

  Online published: 2024-06-11

Copyright

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Fold

摘要

减重代谢手术（MBS）目前已经成为糖胖病的有效治疗手段之一。本文就糖胖病的MBS常用方式、手术指征及并发症、临床获益（包括控制体重、改善糖脂代谢及慢性并发症的发生发展等）等展开阐述，系统地论述MBS对糖胖病发生发展的缓解作用。

关键词： 糖胖病; 2型糖尿病; 肥胖症; 减重代谢手术; 超重

本文引用格式

谭莺 , 雷普润 , 莫子健 , 陈图锋 , 陈燕铭 . 减重代谢手术在糖胖病治疗中的应用及效果分析[J]. 中华肥胖与代谢病电子杂志, 2024 , 10(01) : 9 -14 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2024.01.002

Abstract

Metabolic surgery has become one of the effective treatments for patients with diabesity. This article focused on the types, indications and complications of bariatric surgery and the clinical benefits of the surgery (including weight loss, improvement in glucose and lipid metabolism, and reducing the comorbidity of diabesity, etc). Finally, the authors elaborated that bariatric surgery could decrease the occurrence and delay the development of diabesity effectively.

Key words： Diabesity; Type 2 diabetes mellitus; Obesity; Metabolic and bariatric surgery; Overweight

肥胖是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）发生发展的重要因素，国内外指南都表明T2DM患者的体重管理非常重要，T2DM患者控制体重后可以降低血糖、血脂、血压以及心血管发生风险[1]。国外学者于2000年率先提出"糖胖病"（Diabesity）的概念，提高了T2DM患者控制体重的重要性[2]。目前针对糖胖病患者控制体重的治疗方法很多，其中减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）是目前最为有效且效果持久的减重治疗方法[3]。本文通过对MBS在糖胖病患者治疗中的应用进行系统综述，旨在临床中能够规范有效的开展MBS，帮助糖胖病患者获得更好的治疗效果。

一、糖尿病与肥胖的关系

肥胖和T2DM发病密切相关。根据2017年中国成年人群流行病学调查结果显示，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2的患者糖尿病患病率为13.8%，而BMI≥30 kg/m2的患者糖尿病患病率增加至20.1%[1]。糖胖病的发病机制有可能和胰岛素抵抗、炎症因子、脂肪因子、肠道菌群失调相关[4,5]。

二、实现糖胖病缓解的方法

2021年，美国糖尿病协会发布缓解T2DM的定义和解释，建议将停用降糖药物3个月以上，糖化血红蛋白（hemoglobin glycosylated Alc，HbA1c）<6.5%作为T2DM缓解的诊断标准[6]。中国的专家共识提出T2DM缓解的方法可以通过生活方式干预或MBS控制体重来实现[7]。目前糖胖病缓解的方法主要包括：生活及行为方式干预、药物治疗、MBS等[1,7]。针对糖胖病患者，管理体重不仅可以降低血糖和改善胰岛素抵抗，而且部分糖胖病患者通过控制体重可以明显改善代谢指标、降低肥胖相关并发症及心血管不良事件的风险[1]。
生活方式干预是糖胖病患者治疗的基础。药物治疗建议选择减重降糖药物，目前国内获批上市的降糖减重药物包括：二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂等[1]。
外科手术治疗糖胖病的探索始于20世纪80年代。研究者发现手术后患者不仅体重减轻，血糖也得到有效控制[8]，有些患者甚至不需要使用降糖药物。随着临床证据的不断积累，MBS已成为实现糖胖病缓解的常用治疗手段之一。一项随访长达10年的研究表明，在所有接受MBS治疗的T2DM患者中，超过三分之一的T2DM患者实现了长期缓解，这表明T2DM的"治愈"也许能够实现[9]。目前应用较多的MBS术式有：腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG），腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB），可调节胃绑带手术（adjustable gastric banding，AGB），胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）等[10]。依据《中国肥胖代谢外科数据库：2022年度报告》，2022年全国总手术量30 071例，其中LSG占比87.8%、RYBG占比3.4%、LSG联合术式占比5.9%、单吻合口胃旁路术占比2.9%[11]。2019年中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）发布《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》，2022年国际肥胖与代谢病外科联盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）、美国代谢与减重外科学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）联合发布新的MBS指南，现将国内外的权威MBS指南的手术指征进行总结见表1。
表1 国内外MBS指南手术指征总结
指南名称 患者基本条件 推荐手术 建议手术 可选择手术
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）[10] T2DM患者，年龄16~65周岁，一般情况良好 BMI≥32.5 kg/m2，积极进行手术治疗，
若27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2推荐手术治疗		 25.0 kg/m2<BMI≤27.5 kg/m2，经生活方式干预和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症 25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm、女性≥85 cm），影像学检查提示中心型肥胖，经多学科会诊讨论后严格按照临床研究方案进行
中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[1] T2DM患者，年龄18-60周岁，一般状况较好，经生活方式干预和各种药物治疗，HbA1c仍>7.0%或存在伴发疾病 BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并症 27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，同时存在其他心血管风险因素 25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意、伦理委员会批准下，严格按临床研究方案进行
美国肥胖代谢外科学会和国际肥胖代谢外科联盟指南（2022年）[12] T2DM患者，一般情况良好，适当选择的老年人或儿童/青少年也可进行MBS BMI>35 kg/m2，无论是否合并代谢疾病及代谢疾病的严重程度，亚洲人群中，该标准定义为BMI≥27.5 kg/m2 30 kg/m2≤BMI≤34.9 kg/m2的患者，通过生活方式干预和药物治疗效果不佳，亚洲人群中，该标准定义为25.0 kg/m2≤BMI≤27.5 kg/m2
2023年美国糖尿病学会指南[13] 建议患者>18岁 BMI≥40 kg/m2（亚裔BMI≥37.5 kg/m2）的患者推荐手术治疗；35.0 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2（亚裔32.5 kg/m2≤BMI≤37.4 kg/m2）患者，若通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻和合并症有改善（包括高血糖症） 30.0 kg/m2≤BMI≤34.9 kg/m2（亚裔27.5 kg/m2≤BMI≤32.4 kg/m2）的患者，通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻并改善合并症（包括高血糖症）

三、MBS治疗糖胖病的获益

1．控制体重

与传统非手术治疗方式相比，MBS治疗减重效果显著持久。控制体重后有可能通过减少机体的脂肪含量改善胰岛素抵抗，体重下降后内脏脂肪减少，胰岛素β细胞分泌功能改善，也有可能导致糖尿病好转，同时研究发现体重下降的幅度也和T2DM缓解密切相关[14]。Ikramuddin等[15]发现，手术治疗组（RYGB）5年后的累积体重减轻率为22.9%，而常规内科治疗组为6.3%。LRYGB和AGB术后7年，平均体重减轻分别为38.2 kg和18.8 kg[16]。Schauer等[17]对比三种不同减重方式治疗患者随访3年，发现LRYGB、LSG、常规内科治疗，体重下降幅度分别为：23 kg、17 kg、5 kg，术后第一年患者体重下降明显。虽然BPD-DS比RYGB、LSG减重效果更明显，但是BPD-DS术后并发症发生率更高。部分研究认为LRYGB与LSG的减重效果没有明显区别，但也有少数报道表明RYGB的减重效果稍微优于LSG，与其他代谢外科手术相比，AGB的减重效果最弱[18]。

2．改善糖脂代谢

MBS作为糖胖病治疗的手段之一，具有独特优势，已开展的高质量随机对照研究结果参见表2。结果显示：MBS可以明显降低患者HbA1c，减少降糖药物剂量，较传统的非手术治疗方式具有明显优势。一项来自中国的荟萃分析结果，重点观察BMI<35 kg/m2的糖尿病患者MBS的治疗效果，发现接受MBS后，患者空腹血糖、HbA1c、血脂、BMI等指标均有显著下降，提示亚裔糖尿病患者手术干预需要更低的BMI指征[19]。
表2 近10年糖胖病患者接受MBS治疗的RCT研究结果
作者 国家 发表期刊，时间 研究方案 试验组 对照组 入组标准 样本量 随访时间 证据等级 体重减轻情况 终点指标 糖尿病缓解比例%
Ikramuddin[23]等 美国 JAMA, 2013 RCT 内科治疗+LRYGB 内科治疗 年龄30~67岁
BMI 30~39.9kg/m2
T2DM≥6个月
HbA1c≥8%，C肽>1.0 ng/ml		 120 1年 Ib 26.1% vs. 7.9%，P<0.001 HbA1c<7.0%，低密度脂蛋白胆固醇<100 mg/dl，收缩压<130 mmHg 49% vs. 19%，P<0.001
Wentworth等[24] 澳大利亚 Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 RCT 多学科糖尿病治疗+AGB 多学科糖尿病治疗 年龄18~65岁
25 kg/m2<BMI<30 kg/m2
T2DM<5年		 51 2年 IIb 11.5 kg vs. 1.6 kg，P=0.002 空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗 52% vs. 8%，P<0.001
Courcoulas等[25] 美国 JAMA Surgery, 2014 RCT LRYGB或AGB 严格生活方式调控 年龄25~55岁
BMI 30~40 kg/m2
T2DM空腹血糖>126 mg/dl或需要降糖药物治疗		 69 1年 IIb 26.8 kg vs. 17.4 kg vs. 10.3 kg，P<0.001 HbA1c<6.0%，空腹血糖≤100 mg/dl且不需要空腹降糖药物治疗 17% vs. 23% vs. 0
Parikh等[26] 美国 Ann Surg, 2014 RCT LRYGB/LSG/AGB 内科治疗 BMI 30~35 kg/m2 T2DM 57 6个月 IIb 17.3 kg vs. 1.8 kg，P<0.001 空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗 65% vs. 0%，P<0.001
Cummings等[27] 美国 Diabetologia, 2016 RCT LRYGB 内科治疗 年龄25~64岁
BMI 35~45 kg/m2
需要口服降糖药的T2DM		 43 1年 IIb 25.8% vs. 6.4%, P<0.005 HbA1c<6.0%且不需要降糖药物治疗 60% vs. 6%，P<0.002
Simonson等[28] 美国 Diabetes Care, 2018. RCT LRYGB 内科治疗 年龄21~65岁
BMI 30~42kg/m2
HbA1c≥7.0%		 38 3 IIb 24.9 kg vs. 5.2kg，P<0.001 HbA1c<6.5%；空腹血糖<126 mg/dl 42% vs. 0，P=0.005
除了降低血糖和调控体重，MBS还可以明显改善糖胖病患者的血脂异常。一项发表于JAMA随访时间7年的RCT研究，比较RYGB手术与非手术治疗血脂谱改善情况：高低密度脂蛋白胆固醇血症（14.3% vs. 33.3%），高甘油三酯血症（4.9% vs. 23.7%）和低高密度脂蛋白胆固醇血症（5.8% vs. 34.9%）的发生率明显降低[20]。
Aminian等[21]研究发现MBS不仅可以明显改善非酒精性脂肪肝炎患者的体重、HbA1c，而且肝纤维化F1-F3的患者在接受MBS后10年间发生重大不良肝脏事件和重大不良心血管事件的风险显著降低。荟萃分析发现接受LRYGB、LSG和AGB等术式的患者，术后肝脏脂肪变性、脂肪性肝炎和纤维化的缓解率分别是88%、59%和30%[22]。

3．改善心血管疾病和微血管并发症的发生

MBS可以显著缓解糖胖病患者的高血压，术后1年高血压缓解率为43%~83%[29]。多项随机对照试验也证实了类似的结果，接受MBS患者高血压缓解率更高，降压药使用率更低[9,30]。
MBS可以减少糖胖病患者大血管并发症的发生率。与非手术治疗相比，MBS减少了糖胖病患者52%的大血管并发症的发生率和21%的全因死亡率[31]。国外的荟萃分析发现，MBS可以显著降低糖胖病患者55%的全因死亡率，并且显著降低患者心房颤动、心力衰竭、心肌梗塞及脑血管梗死的发生率[32]。SOS长期随访发现，MBS明显减少患者的心梗发生率[33]。
MBS还可以改善糖胖病患者微血管并发症的风险。一项纳入25项研究，共160 072名患者，随访最长时间超过10年的荟萃分析表明，MBS可以有效降低71%患者的糖尿病视网膜病变风险，59%患者的糖尿病肾病风险，并可以减少糖尿病肾病蛋白尿的排出[34]。

4．其他获益

一项纳入了352例严重肥胖症女性和382例严重肥胖症男性的荟萃分析发现，MBS治疗后，可以使女性多囊卵巢综合征和男性继发性性腺功能减退患者性激素水平恢复正常。此外，MBS在改善睡眠呼吸暂停综合征、降低骨关节炎发生率等都具有显著效果[35]。

四、MBS的术后并发症及处理原则

作为有创操作，MBS同样也存在着手术风险，包括近期并发症和远期并发症等。近年来腹腔镜微创手术的开展有助于减少患者损伤，促进术后恢复。总体而言，随着医疗技术的发展和手术技能的提升，MBS安全性越来越高。常见的术后并发症分类和处理原则如表3所示。
表3 MBS的术后并发症及处理原则
并发症种类 出现时间 相关术式 处理原则
吻合口/切缘瘘 早期 除了AGB外所有术式 与常见消化道吻合口瘘处理原则类似，若腹腔污染较轻，可选择置管冲洗引流+抗感染治疗；
若腹腔污染严重，需再次手术探查治疗
吻合口/切缘出血 早期 除了AGB外所有术式 术中切缘浆肌层包埋预防出血；若诊断明确，给予药物治疗或内镜下止血；必要时再次手术探查止血
吻合口溃疡 早期 LYGB，BPD/DS 加强PPI类药物治疗，停用NSAIDs药物等
切口感染 早期 所有术式 做好备皮工作，术后定期换药，必要时拆线清创
粘连性肠梗阻 早期或远期 除了AGB外所有术式，尤其是RYGB和BPD/DS 禁食、胃肠减压、解痉等对症处理，若考虑为较窄性梗阻需及时手术
袖状残胃/吻合口狭窄 早期或远期 LSG、RYGB、BPD/DS等 内镜下球囊扩张术，必要时需要再次手术重建吻合口
恶心呕吐 早期或远期 AGB 调整注水量松解绑带；保守抗炎治疗；绑带放置错误需再次手术调整绑带
胃食管反流 远期 LSG等 手术过程中应注意切割胃底时与His角的距离；加强PPI类药物治疗，必要时改RYGB手术
胆石症 远期 除了AGB外所有术式 若为胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除术，若为胆总管下段结石可选择ERCP等
绑带移位 远期 AGB 腹腔镜手术调整或拆除绑带
绑带侵蚀 远期 AGB 外科手术拆除绑带，修补胃壁或行胃切除手术
内疝 远期 RYGB，BPD/DS 术中关闭系膜预防内疝形成，若诊断明确，尽快手术治疗松结内疝避免肠坏死发生，已发生肠坏死需切除肠管
营养不良或电解质紊乱 远期 RYGB，BPD/DS等 术后前2年内每隔3~6个月进行营养评估；若出现相关结果异常，给予口服营养制剂补充，或手术重建消化道

五、糖胖病的综合诊疗

糖胖病的诊疗需要多学科综合管理，我院目前已成立减重医学中心，并专门开设减重降糖多学科（multiple disciplinary team，MDT）联合门诊，开创性的建立了"3+N"的MDT诊疗模式治疗糖胖病。"3"是指：饮食+运动+心理干预；"N"是指：中西医药物治疗、针灸和MBS等治疗手段。内分泌科医师首先评估全身代谢情况，鉴别肥胖病因及疾病程度，予以内科减重药物干预；中医科医师辨证论治，定制个体化中医处方；针灸科开展穴位埋线、针灸疗法治疗肥胖症，效果显著，尤其是对腰围、体脂及血脂的改善更明显；针对重度肥胖症患者，经过多学科精准评估，开展MBS治疗。通过整合不同专科的优势资源，为肥胖症患者提供一站式诊疗服务，个性化、全程随访、精准治疗糖胖病患者，取得显著疗效。

六、小结与展望

体重管理对于肥胖患者避免重要器官损害至关重要[36]。多项研究表明早期糖尿病（未使用胰岛素、病程短、基线HbA1c水平低）患者能获得更好的术后收益，更容易达到糖尿病缓解的目标[17,35]。对于糖胖病患者，选择MBS可以控制体重、改善糖脂代谢、改善糖尿病并发症的产生和发展。MBS因其安全性、长期有效性已成为治疗糖胖病及其并发症的有效手段之一。明确诊断、严格掌握适应证，积极治疗，可以明显缓解糖胖病的发生发展，对于符合MBS指征的糖胖病患者，在排除禁忌证后，应当尽早采取MBS让患者尽早获益。
随着MBS的不断发展及医疗技术的更新，腹腔镜、机器人手术及内镜手术术式的发展与进步，以及加速康复外科理论的融入，可以有效减少术后并发症，促进术后康复过程，改善患者治疗体验，提高患者手术获益、降低并发症风险，提高糖胖病患者生活质量、延长生命。

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