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中华肥胖与代谢病电子杂志

中华肥胖与代谢病电子杂志 ›› 2024, Vol. 10 ›› Issue (01) : 9 -14. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2024.01.002

专家论坛

减重代谢手术在糖胖病治疗中的应用及效果分析
谭莺1, 雷普润2, 莫子健1, 陈图锋2, 陈燕铭3,†()   
  1. 1. 510630　广州，中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科·广东省糖尿病防治重点实验室
    2. 510630　广州，中山大学附属第三医院胃肠外科
    3. 510630　广州，中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科·广东省糖尿病防治重点实验室；510630　广州，中山大学附属第三医院临床免疫中心
  • 收稿日期:2023-10-10 出版日期:2024-02-29
  • 通信作者: 陈燕铭
  • 基金资助:
    国家自然科学基金(82270886); 中山大学临床医学研究5010计划(2023006)

Application and effect analysis of metabolic surgery in the treatment of diabesity

Ying Tan1, Purun Lei2, Zijian Mo1, Tufeng Chen2, Yanming Chen3,†()   

  1. 1. Department of Endocrinology & Metabolism, Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China
    2. Department of Gastrointestinal surgery, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China
    3. Department of Endocrinology & Metabolism, Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China; Department of Clinical Immunology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guanghzou 510630, China
  • Received:2023-10-10 Published:2024-02-29
  • Corresponding author: Yanming Chen
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引用本文：

谭莺, 雷普润, 莫子健, 陈图锋, 陈燕铭. 减重代谢手术在糖胖病治疗中的应用及效果分析[J]. 中华肥胖与代谢病电子杂志, 2024, 10(01): 9-14.

Ying Tan, Purun Lei, Zijian Mo, Tufeng Chen, Yanming Chen. Application and effect analysis of metabolic surgery in the treatment of diabesity[J]. Chinese Journal of Obesity and Metabolic Diseases(Electronic Edition), 2024, 10(01): 9-14.

减重代谢手术（MBS）目前已经成为糖胖病的有效治疗手段之一。本文就糖胖病的MBS常用方式、手术指征及并发症、临床获益（包括控制体重、改善糖脂代谢及慢性并发症的发生发展等）等展开阐述，系统地论述MBS对糖胖病发生发展的缓解作用。

关键词: 糖胖病, 2型糖尿病, 肥胖症, 减重代谢手术, 超重

Metabolic surgery has become one of the effective treatments for patients with diabesity. This article focused on the types, indications and complications of bariatric surgery and the clinical benefits of the surgery (including weight loss, improvement in glucose and lipid metabolism, and reducing the comorbidity of diabesity, etc). Finally, the authors elaborated that bariatric surgery could decrease the occurrence and delay the development of diabesity effectively.

Key words: Diabesity, Type 2 diabetes mellitus, Obesity, Metabolic and bariatric surgery, Overweight
表1 国内外MBS指南手术指征总结
指南名称 患者基本条件 推荐手术 建议手术 可选择手术
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019版）[10] T2DM患者，年龄16~65周岁，一般情况良好 BMI≥32.5 kg/m2，积极进行手术治疗，
若27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2推荐手术治疗		 25.0 kg/m2<BMI≤27.5 kg/m2，经生活方式干预和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症 25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm、女性≥85 cm），影像学检查提示中心型肥胖，经多学科会诊讨论后严格按照临床研究方案进行
中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[1] T2DM患者，年龄18-60周岁，一般状况较好，经生活方式干预和各种药物治疗，HbA1c仍>7.0%或存在伴发疾病 BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并症 27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，同时存在其他心血管风险因素 25.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，合并有中心型肥胖（腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意、伦理委员会批准下，严格按临床研究方案进行
美国肥胖代谢外科学会和国际肥胖代谢外科联盟指南（2022年）[12] T2DM患者，一般情况良好，适当选择的老年人或儿童/青少年也可进行MBS BMI>35 kg/m2，无论是否合并代谢疾病及代谢疾病的严重程度，亚洲人群中，该标准定义为BMI≥27.5 kg/m2 30 kg/m2≤BMI≤34.9 kg/m2的患者，通过生活方式干预和药物治疗效果不佳，亚洲人群中，该标准定义为25.0 kg/m2≤BMI≤27.5 kg/m2
2023年美国糖尿病学会指南[13] 建议患者>18岁 BMI≥40 kg/m2（亚裔BMI≥37.5 kg/m2）的患者推荐手术治疗；35.0 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2（亚裔32.5 kg/m2≤BMI≤37.4 kg/m2）患者，若通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻和合并症有改善（包括高血糖症） 30.0 kg/m2≤BMI≤34.9 kg/m2（亚裔27.5 kg/m2≤BMI≤32.4 kg/m2）的患者，通过非手术治疗方法未能实现持久的体重减轻并改善合并症（包括高血糖症）
表2 近10年糖胖病患者接受MBS治疗的RCT研究结果
作者 国家 发表期刊，时间 研究方案 试验组 对照组 入组标准 样本量 随访时间 证据等级 体重减轻情况 终点指标 糖尿病缓解比例%
Ikramuddin[23]等 美国 JAMA, 2013 RCT 内科治疗+LRYGB 内科治疗 年龄30~67岁
BMI 30~39.9kg/m2
T2DM≥6个月
HbA1c≥8%，C肽>1.0 ng/ml		 120 1年 Ib 26.1% vs. 7.9%，P<0.001 HbA1c<7.0%，低密度脂蛋白胆固醇<100 mg/dl，收缩压<130 mmHg 49% vs. 19%，P<0.001
Wentworth等[24] 澳大利亚 Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 RCT 多学科糖尿病治疗+AGB 多学科糖尿病治疗 年龄18~65岁
25 kg/m2<BMI<30 kg/m2
T2DM<5年		 51 2年 IIb 11.5 kg vs. 1.6 kg，P=0.002 空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗 52% vs. 8%，P<0.001
Courcoulas等[25] 美国 JAMA Surgery, 2014 RCT LRYGB或AGB 严格生活方式调控 年龄25~55岁
BMI 30~40 kg/m2
T2DM空腹血糖>126 mg/dl或需要降糖药物治疗		 69 1年 IIb 26.8 kg vs. 17.4 kg vs. 10.3 kg，P<0.001 HbA1c<6.0%，空腹血糖≤100 mg/dl且不需要空腹降糖药物治疗 17% vs. 23% vs. 0
Parikh等[26] 美国 Ann Surg, 2014 RCT LRYGB/LSG/AGB 内科治疗 BMI 30~35 kg/m2 T2DM 57 6个月 IIb 17.3 kg vs. 1.8 kg，P<0.001 空腹血糖<126 mg/dl且餐后2小时血糖<200 mg/dl，不需要降糖药物治疗 65% vs. 0%，P<0.001
Cummings等[27] 美国 Diabetologia, 2016 RCT LRYGB 内科治疗 年龄25~64岁
BMI 35~45 kg/m2
需要口服降糖药的T2DM		 43 1年 IIb 25.8% vs. 6.4%, P<0.005 HbA1c<6.0%且不需要降糖药物治疗 60% vs. 6%，P<0.002
Simonson等[28] 美国 Diabetes Care, 2018. RCT LRYGB 内科治疗 年龄21~65岁
BMI 30~42kg/m2
HbA1c≥7.0%		 38 3 IIb 24.9 kg vs. 5.2kg，P<0.001 HbA1c<6.5%；空腹血糖<126 mg/dl 42% vs. 0，P=0.005
表3 MBS的术后并发症及处理原则
并发症种类 出现时间 相关术式 处理原则
吻合口/切缘瘘 早期 除了AGB外所有术式 与常见消化道吻合口瘘处理原则类似，若腹腔污染较轻，可选择置管冲洗引流+抗感染治疗；
若腹腔污染严重，需再次手术探查治疗
吻合口/切缘出血 早期 除了AGB外所有术式 术中切缘浆肌层包埋预防出血；若诊断明确，给予药物治疗或内镜下止血；必要时再次手术探查止血
吻合口溃疡 早期 LYGB，BPD/DS 加强PPI类药物治疗，停用NSAIDs药物等
切口感染 早期 所有术式 做好备皮工作，术后定期换药，必要时拆线清创
粘连性肠梗阻 早期或远期 除了AGB外所有术式，尤其是RYGB和BPD/DS 禁食、胃肠减压、解痉等对症处理，若考虑为较窄性梗阻需及时手术
袖状残胃/吻合口狭窄 早期或远期 LSG、RYGB、BPD/DS等 内镜下球囊扩张术，必要时需要再次手术重建吻合口
恶心呕吐 早期或远期 AGB 调整注水量松解绑带；保守抗炎治疗；绑带放置错误需再次手术调整绑带
胃食管反流 远期 LSG等 手术过程中应注意切割胃底时与His角的距离；加强PPI类药物治疗，必要时改RYGB手术
胆石症 远期 除了AGB外所有术式 若为胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除术，若为胆总管下段结石可选择ERCP等
绑带移位 远期 AGB 腹腔镜手术调整或拆除绑带
绑带侵蚀 远期 AGB 外科手术拆除绑带，修补胃壁或行胃切除手术
内疝 远期 RYGB，BPD/DS 术中关闭系膜预防内疝形成，若诊断明确，尽快手术治疗松结内疝避免肠坏死发生，已发生肠坏死需切除肠管
营养不良或电解质紊乱 远期 RYGB，BPD/DS等 术后前2年内每隔3~6个月进行营养评估；若出现相关结果异常，给予口服营养制剂补充，或手术重建消化道
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