肥胖代谢外科个案管理术前临床路径中国专家共识（2023版）

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2023.02.001

目的

该专家共识旨在促进肥胖代谢外科学科建设与发展，使术前个案管理更加规范，为术前临床路径提供参考。

方法

由来自全国33家医院或院校具有丰富肥胖代谢外科个案管理、医疗和护理管理经验的专家组成编审委员会。对6位具有>3年肥胖代谢外科个案管理经验的专家进行访谈，执笔专家形成初稿后对6位专家以函审形式完成第1轮论证。在此基础上，邀请40位相关领域专家对修改稿以函审形式完成第2轮论证。根据第2轮专家意见进一步修改后，由编审委员会顾问进行网络会议研讨，完成第3轮论证，经修订后形成终定稿。

结果

该专家共识包括患者入院前（院前咨询告知内容、院前健康宣传教育及干预、院前床位预约）和入院后（资料收集及入院介绍、检查和检验管理、临床照护）的个案管理内容，并制作临床路径范本文件。

结论

该专家共识可为肥胖代谢外科个案管理术前临床路径提供参考依据。后续将在进一步总结经验、累积循证医学证据后进行定期更新，以更好服务于临床。

关键词: 肥胖症, 个案管理, 临床路径, 减重外科, 代谢外科, 专家共识

Objective

This expert consensus aims to promote the construction and development of bariatric and metabolic surgery, make preoperative case management more standardized, and provide reference for preoperative clinical nursing work.

Methods

Experts and scholars from 33 hospitals or universities, who are experienced in case management, medical and nursing treatment of bariatric and metabolic surgery, formulate the expert recommendation committee. Six experts with more than three years of related experience in case management of bariatric and metabolic surgery are interviewed, and the main writers form the first draft of expert recommendations. Then the first round of discussion is completed by the 6 interviewed experts in the form of letter review. On this basis, 40 experts in relevant fields are invited to collect modification opinions on the revised expert recommendation in the form of letter review to complete the second round of expert discussion. Finally, consultants of the expert recommendation committee are invited to complete the third round of expert discussion and form the final draft of expert recommendation via online meeting.

Results

This expert consensus includes case management content for patients before admission (pre-hospital consultation and notification content, pre-hospital health education and intervention, pre-hospital bed reservation) and after admission (data collection and admission introduction, examination and testing management, clinical care), and the preparation of a clinical pathway template document.

Conclusions

This consensus can provide reference for case management of preoperative clinical pathways of bariatric and metabolic surgery. In the future, regular updates will be made after further summarizing experience and accumulating evidence-based medical evidence to better serve the clinic.

Key words: Obesity, Case management, Clinical pathways, Bariatric surgery, Metabolic surgery, Expert consensus

表1 肥胖代谢外科患者入院前咨询告知内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
入院前咨询告知	1.手术适应证	5.00	4.95
	2.手术禁忌证	5.00	4.95
	3.手术方式	5.00	4.98
	4.术后并发症	5.00	4.90
	5.入院流程及住院时间	5.00	4.80
	6.手术费用	5.00	4.73
	7.预约床位	5.00	4.55
	8.住院所需物品及注意事项	5.00	4.63
	9.国家医疗保险报销政策	5.00	4.65
	10.国家医疗保险报销注意事项（异地就医备案等）	5.00	4.73

表1 肥胖代谢外科患者入院前咨询告知内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
入院前咨询告知	1.手术适应证	5.00	4.95
	2.手术禁忌证	5.00	4.95
	3.手术方式	5.00	4.98
	4.术后并发症	5.00	4.90
	5.入院流程及住院时间	5.00	4.80
	6.手术费用	5.00	4.73
	7.预约床位	5.00	4.55
	8.住院所需物品及注意事项	5.00	4.63
	9.国家医疗保险报销政策	5.00	4.65
	10.国家医疗保险报销注意事项（异地就医备案等）	5.00	4.73

表2 肥胖代谢外科患者入院前健康宣传教育及干预内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
入院前健康宣传教育及干预	1.了解患者病史并做好登记，给予专科指导	4.60	4.98
	2.提前进行特殊药物指导：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、华法林等抗凝药物，术前2~7 d停药^[24,25]；降血压药利血平术前7 d停药，可改用其他降血压药^[26]	5.00	5.00
	3.提前告知患者术前6周戒烟并限酒^[21,27]	5.00	4.88
	4.指导BMI≥50 kg/m²或合并重度睡眠呼吸暂停综合征的患者进行呼吸功能锻炼，增强患者肺活量以利于提高手术安全性、缩短住院时间^[28,29]	5.00	4.90
	5.评估患者入院前心肺功能（心悸、呼吸困难、乏力、嗜睡等）及日常生活活动范围，进行入院前指导^[30]	5.00	4.85
	6.提前做好患者入院前血糖评估，了解其空腹血糖，餐前、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白	5.00	4.90
	7.患者空腹血糖≥16.7 mmol/L时，评估是否接受院前内分泌科治疗，控制血糖<10.0 mmol/L后再入院；建议患者术前糖化血红蛋白≤6.5%，空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L；对于因糖尿病相关并发症或广泛合并症的患者，以及无法安全达到血糖较低指标的患者，建议术前糖化血红蛋白控制在7%~8%；对于术前糖化血红蛋白≥8%的患者，应结合临床实际情况谨慎选择手术^[27,31]	5.00	4.98

表2 肥胖代谢外科患者入院前健康宣传教育及干预内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
入院前健康宣传教育及干预	1.了解患者病史并做好登记，给予专科指导	4.60	4.98
	2.提前进行特殊药物指导：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、华法林等抗凝药物，术前2~7 d停药^[24,25]；降血压药利血平术前7 d停药，可改用其他降血压药^[26]	5.00	5.00
	3.提前告知患者术前6周戒烟并限酒^[21,27]	5.00	4.88
	4.指导BMI≥50 kg/m²或合并重度睡眠呼吸暂停综合征的患者进行呼吸功能锻炼，增强患者肺活量以利于提高手术安全性、缩短住院时间^[28,29]	5.00	4.90
	5.评估患者入院前心肺功能（心悸、呼吸困难、乏力、嗜睡等）及日常生活活动范围，进行入院前指导^[30]	5.00	4.85
	6.提前做好患者入院前血糖评估，了解其空腹血糖，餐前、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白	5.00	4.90
	7.患者空腹血糖≥16.7 mmol/L时，评估是否接受院前内分泌科治疗，控制血糖<10.0 mmol/L后再入院；建议患者术前糖化血红蛋白≤6.5%，空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L；对于因糖尿病相关并发症或广泛合并症的患者，以及无法安全达到血糖较低指标的患者，建议术前糖化血红蛋白控制在7%~8%；对于术前糖化血红蛋白≥8%的患者，应结合临床实际情况谨慎选择手术^[27,31]	5.00	4.98

表3 肥胖代谢外科患者入院前预约床位内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
入院前预约床位	1.根据患者需求预约并安排床位	5.00	4.60
	2.建立患者个人专属微信沟通群，以利于住院期间交流及出院后随访	4.60	4.88

表3 肥胖代谢外科患者入院前预约床位内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
入院前预约床位	1.根据患者需求预约并安排床位	5.00	4.60
	2.建立患者个人专属微信沟通群，以利于住院期间交流及出院后随访	4.60	4.88

表4 肥胖代谢外科患者入院后资料收集和入院介绍内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
资料收集	1.完成病历收集、入院专科评估、特殊评估，以备交班汇报	5.00	4.93
	2.收集相关临床资料（身高、体质量、体质量指数、血压、脉搏、血糖、颈围、胸围、腰围、臀围），建立个人医疗档案	5.00	5.00
	3.责任护士完成各项护理评估	5.00	4.90
入院介绍	责任护士为患者发放专科病服，介绍入院环境及入院后注意事项	4.60	4.68

表4 肥胖代谢外科患者入院后资料收集和入院介绍内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
资料收集	1.完成病历收集、入院专科评估、特殊评估，以备交班汇报	5.00	4.93
	2.收集相关临床资料（身高、体质量、体质量指数、血压、脉搏、血糖、颈围、胸围、腰围、臀围），建立个人医疗档案	5.00	5.00
	3.责任护士完成各项护理评估	5.00	4.90
入院介绍	责任护士为患者发放专科病服，介绍入院环境及入院后注意事项	4.60	4.68

表5 肥胖代谢外科患者入院后检查和检验管理内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
核验、检查项目	1.常规项目：生化指标、甲状腺功能、血常规、C反应蛋白、凝血功能、糖化血红蛋白、糖尿病抗体2项、病毒检测、维生素检测、铜蓝蛋白、性激素、贫血相关指标、血清生长激素	5.00	5.00
	2.常规项目：心电图、胸部X线片、肺部CT、胃镜、肝胆脾胰彩色多普勒超声、心脏彩色多普勒超声、甲状腺彩色多普勒超声、睡眠呼吸监测、身体成分检测、13C尿素呼气试验	5.00	5.00
	3. BMI≥50 kg/m²患者特殊项目：0点、8点、16点血浆皮质醇，B型钠尿肽前体测定、血气生化组合、肺通气功能检查、骨密度测定	5.00	4.93
	4.女性患者特殊项目：尿妊娠试验、子宫附件彩色多普勒超声、乳腺彩色多普勒超声	5.00	4.95
	5.男性患者特殊项目：前列腺彩色多普勒超声	4.80	4.80
	6.空腹血糖≥6.1 mmol/L患者特殊项目：口服葡萄糖耐量试验，糖尿病患者需做胰岛素释放试验	5.00	5.00
	7.高血压病史患者特殊项目：高血压4项，0点、8点、16点促肾上腺皮质激素	5.00	5.00
预约检查、检验	负责全程预约并指引检查、检验，有条件时通知护工陪护；除特殊情况，所有项目1~2 d完成	4.80	4.65
基于检查、检验实施治疗	1.全程指导检查并通过患者个人专属沟通群进行实时沟通	4.80	4.88
	2.根据检查、检验结果精准制订营养计划，以利于体质量管理	5.00	4.83
	3.根据检查、检验结果精准制订术前肺功能提高计划	5.00	4.85
	4.根据检查、检验结果与主管医师沟通，遵医嘱及时实施治疗计划	5.00	4.85
多学科讨论	1.协助术前麻醉评估，检查麻醉同意书及说明书	4.40	4.70
	2.根据检查、检验结果，协调内分泌科、呼吸科、心理科、心内科、消化科及其他相关科室开展多学科讨论	4.60	4.83
	3.协助主管或值班医师开展多学科讨论	4.40	4.63
	4.汇总会诊意见，上报上级主管医师，根据其指示及时实施治疗计划	4.60	4.73
制订护理计划	1.根据检查、检验结果制订饮食计划，并进行实施与督导	5.00	4.85
	2.根据检查、检验结果制订术前减重计划，并进行实施与督导	5.00	4.88
	3.根据检查、检验结果制订术前肺功能提高计划，并进行实施与督导	5.00	4.88
	4.根据检查、检验结果制订术前心理辅导计划，并进行实施与督导	5.00	4.83

表5 肥胖代谢外科患者入院后检查和检验管理内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
核验、检查项目	1.常规项目：生化指标、甲状腺功能、血常规、C反应蛋白、凝血功能、糖化血红蛋白、糖尿病抗体2项、病毒检测、维生素检测、铜蓝蛋白、性激素、贫血相关指标、血清生长激素	5.00	5.00
	2.常规项目：心电图、胸部X线片、肺部CT、胃镜、肝胆脾胰彩色多普勒超声、心脏彩色多普勒超声、甲状腺彩色多普勒超声、睡眠呼吸监测、身体成分检测、13C尿素呼气试验	5.00	5.00
	3. BMI≥50 kg/m²患者特殊项目：0点、8点、16点血浆皮质醇，B型钠尿肽前体测定、血气生化组合、肺通气功能检查、骨密度测定	5.00	4.93
	4.女性患者特殊项目：尿妊娠试验、子宫附件彩色多普勒超声、乳腺彩色多普勒超声	5.00	4.95
	5.男性患者特殊项目：前列腺彩色多普勒超声	4.80	4.80
	6.空腹血糖≥6.1 mmol/L患者特殊项目：口服葡萄糖耐量试验，糖尿病患者需做胰岛素释放试验	5.00	5.00
	7.高血压病史患者特殊项目：高血压4项，0点、8点、16点促肾上腺皮质激素	5.00	5.00
预约检查、检验	负责全程预约并指引检查、检验，有条件时通知护工陪护；除特殊情况，所有项目1~2 d完成	4.80	4.65
基于检查、检验实施治疗	1.全程指导检查并通过患者个人专属沟通群进行实时沟通	4.80	4.88
	2.根据检查、检验结果精准制订营养计划，以利于体质量管理	5.00	4.83
	3.根据检查、检验结果精准制订术前肺功能提高计划	5.00	4.85
	4.根据检查、检验结果与主管医师沟通，遵医嘱及时实施治疗计划	5.00	4.85
多学科讨论	1.协助术前麻醉评估，检查麻醉同意书及说明书	4.40	4.70
	2.根据检查、检验结果，协调内分泌科、呼吸科、心理科、心内科、消化科及其他相关科室开展多学科讨论	4.60	4.83
	3.协助主管或值班医师开展多学科讨论	4.40	4.63
	4.汇总会诊意见，上报上级主管医师，根据其指示及时实施治疗计划	4.60	4.73
制订护理计划	1.根据检查、检验结果制订饮食计划，并进行实施与督导	5.00	4.85
	2.根据检查、检验结果制订术前减重计划，并进行实施与督导	5.00	4.88
	3.根据检查、检验结果制订术前肺功能提高计划，并进行实施与督导	5.00	4.88
	4.根据检查、检验结果制订术前心理辅导计划，并进行实施与督导	5.00	4.83

表6 肥胖代谢外科患者入院后临床照护内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
特殊医嘱	1.针对糖尿病患者进行血糖监测	5.00	4.93
	2.针对高血压患者进行血压监测	5.00	4.88
	3.针对BMI≥50 kg/m²患者，经详细评估后需与患者沟通具体病情，记录其24 h出入量，并给予术前饮食及运动指导	5.00	4.95
特殊抽血注意事项	1.责任护士告知抽血项目及目的，并指导患者配合	5.00	4.93
	2.动脉血气分析时需在申请单注明采血时间、患者体温、给氧方式及氧气浓度	5.00	4.95
	3.提前做好抽血准备，8点抽取空腹血样以检测皮质醇、促肾上腺皮质激素、胰岛素	5.00	4.95
	4.特殊检验如测定16点皮质醇、促肾上腺皮质激素，需提前20 min通知患者	5.00	4.85
查房内容	1.个案管理师与患者共同设计当日饮食计划及心肺功能锻炼计划，并解决相关特殊问题	5.00	4.90
	2.主管护士再次告知患者当日所有检查、治疗计划	5.00	4.75
	3.个案管理师及责任护士共同关注患者心理状况	5.00	4.85
术前讨论	1.由上级医师根据检查及评估结果决定手术方式	5.00	4.95
	2.需全科讨论的特殊人群：BMI≥50 kg/m²；年龄≤16岁或≥65岁；心理疾病；严重并发症	5.00	4.95
术前准备	1.于患者沐浴后协助其执行手术部位备皮、清洁肚脐	5.00	4.95
	2.协助患者完成手术前各项同意书、告知书签署	4.60	4.60
	3.术前严格执行身份识别制度	5.00	4.98
	4.贵重物品保管制度	5.00	4.58
	5.术前健康宣传教育：	5.00	4.95
	（1）禁食开始时间	5.00	4.98
	（2）术后动态评估疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药	5.00	4.95
	（3）术后相关治疗、伤口护理方式及合并症发生原因	5.00	4.90
	（4）术后呕吐情况，教导患者尽早下床活动以促进肠胃蠕动排气，必要时将针对性用药	5.00	4.95
	（5）鼓励患者表达内心焦虑，适时提供相关知识并鼓励家属陪伴	5.00	4.90
	（6）根据术后康复情况循序渐进增加患者下床行走步数，以促进早期康复	5.00	4.98
术前健康教育及护理措施	1.责任护士再次说明手术过程、术后治疗、术后伤口护理方式及合并症发生原因	4.40	4.88
	2.介绍及说明术后伤口护理：渗血时随时换药，出院时换药，出院后可去除敷贴	4.60	4.85
	3.教导患者练习用于术后放松或缓解疼痛时转移注意力方法，如：深呼吸、听音乐、观看电视	5.00	4.90
	4.教导患者练习术后深呼吸及咳嗽技巧，如：缓慢鼻吸气、口吐气，用抱枕施压于腹部以触及咳嗽	5.00	4.90
	5.给予术后饮食宣传教育，告知患者术后由于胃容量减少，应少量多餐缓慢进食	5.00	4.93
	6.告知患者术后1周内可进行的日常活动，指导其返岗工作的注意事项，术后1个月内不可进行激烈运动或提重物，避免性生活	5.00	4.95
	7.告知患者术后需配合运动并使用皮肤紧致霜，以降低皮肤松弛度	5.00	4.85
	8.观看减重手术视频	4.60	4.78
	9.患者会应用恢复、放松技巧	4.60	4.75
	10.患者能学会深呼吸及咳嗽技巧	4.80	4.90
	11.患者能说出术后活动的重要性及其原则	5.00	4.90
术前用药及查对	1.进手术室前确认患者肠道已排空	5.00	4.95
	2.第1台手术准时按照医嘱送患者进入手术室	5.00	4.78
	3.做好术前核查工作并与手术室护士做好交接	5.00	4.98
手术室照护	1.特殊患者进入手术室麻醉前需陪伴以减少患者恐惧感	5.00	4.70
	2.特殊患者进入手术室后保持与家属互动沟通，安抚家属情绪	5.00	4.75
	3.及时告知术中情况	4.60	4.53
	4.必要时将手术标本拍照或送至手术室门口让家属查看	4.60	4.48
	5.告知手术预期结束时间	4.40	4.48
	6.手术结束后及时告知家属	4.60	4.70

表6 肥胖代谢外科患者入院后临床照护内容

项目	具体内容	第1轮投票结果（分）	第2轮投票结果（分）
特殊医嘱	1.针对糖尿病患者进行血糖监测	5.00	4.93
	2.针对高血压患者进行血压监测	5.00	4.88
	3.针对BMI≥50 kg/m²患者，经详细评估后需与患者沟通具体病情，记录其24 h出入量，并给予术前饮食及运动指导	5.00	4.95
特殊抽血注意事项	1.责任护士告知抽血项目及目的，并指导患者配合	5.00	4.93
	2.动脉血气分析时需在申请单注明采血时间、患者体温、给氧方式及氧气浓度	5.00	4.95
	3.提前做好抽血准备，8点抽取空腹血样以检测皮质醇、促肾上腺皮质激素、胰岛素	5.00	4.95
	4.特殊检验如测定16点皮质醇、促肾上腺皮质激素，需提前20 min通知患者	5.00	4.85
查房内容	1.个案管理师与患者共同设计当日饮食计划及心肺功能锻炼计划，并解决相关特殊问题	5.00	4.90
	2.主管护士再次告知患者当日所有检查、治疗计划	5.00	4.75
	3.个案管理师及责任护士共同关注患者心理状况	5.00	4.85
术前讨论	1.由上级医师根据检查及评估结果决定手术方式	5.00	4.95
	2.需全科讨论的特殊人群：BMI≥50 kg/m²；年龄≤16岁或≥65岁；心理疾病；严重并发症	5.00	4.95
术前准备	1.于患者沐浴后协助其执行手术部位备皮、清洁肚脐	5.00	4.95
	2.协助患者完成手术前各项同意书、告知书签署	4.60	4.60
	3.术前严格执行身份识别制度	5.00	4.98
	4.贵重物品保管制度	5.00	4.58
	5.术前健康宣传教育：	5.00	4.95
	（1）禁食开始时间	5.00	4.98
	（2）术后动态评估疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药	5.00	4.95
	（3）术后相关治疗、伤口护理方式及合并症发生原因	5.00	4.90
	（4）术后呕吐情况，教导患者尽早下床活动以促进肠胃蠕动排气，必要时将针对性用药	5.00	4.95
	（5）鼓励患者表达内心焦虑，适时提供相关知识并鼓励家属陪伴	5.00	4.90
	（6）根据术后康复情况循序渐进增加患者下床行走步数，以促进早期康复	5.00	4.98
术前健康教育及护理措施	1.责任护士再次说明手术过程、术后治疗、术后伤口护理方式及合并症发生原因	4.40	4.88
	2.介绍及说明术后伤口护理：渗血时随时换药，出院时换药，出院后可去除敷贴	4.60	4.85
	3.教导患者练习用于术后放松或缓解疼痛时转移注意力方法，如：深呼吸、听音乐、观看电视	5.00	4.90
	4.教导患者练习术后深呼吸及咳嗽技巧，如：缓慢鼻吸气、口吐气，用抱枕施压于腹部以触及咳嗽	5.00	4.90
	5.给予术后饮食宣传教育，告知患者术后由于胃容量减少，应少量多餐缓慢进食	5.00	4.93
	6.告知患者术后1周内可进行的日常活动，指导其返岗工作的注意事项，术后1个月内不可进行激烈运动或提重物，避免性生活	5.00	4.95
	7.告知患者术后需配合运动并使用皮肤紧致霜，以降低皮肤松弛度	5.00	4.85
	8.观看减重手术视频	4.60	4.78
	9.患者会应用恢复、放松技巧	4.60	4.75
	10.患者能学会深呼吸及咳嗽技巧	4.80	4.90
	11.患者能说出术后活动的重要性及其原则	5.00	4.90
术前用药及查对	1.进手术室前确认患者肠道已排空	5.00	4.95
	2.第1台手术准时按照医嘱送患者进入手术室	5.00	4.78
	3.做好术前核查工作并与手术室护士做好交接	5.00	4.98
手术室照护	1.特殊患者进入手术室麻醉前需陪伴以减少患者恐惧感	5.00	4.70
	2.特殊患者进入手术室后保持与家属互动沟通，安抚家属情绪	5.00	4.75
	3.及时告知术中情况	4.60	4.53
	4.必要时将手术标本拍照或送至手术室门口让家属查看	4.60	4.48
	5.告知手术预期结束时间	4.40	4.48
	6.手术结束后及时告知家属	4.60	4.70

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Chinese expert consensus on case management of preoperative clinical pathways of bariatric and metabolic surgery (2023 edition)

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