糖尿病肾病患者血液透析期间低血糖管理的证据总结

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2023.01.005

目的

检索并分析糖尿病肾病（DN）患者维持性血液透析（MHD）期间低血糖管理的相关证据，并对证据进行总结，为医护人员在临床实践中提供循证依据。

方法

依据"6S"证据金字塔模型检索相关文献，包括指南、证据总结、最佳实践、系统评价、Meta分析。检索时间范围2012年1月至2022年3月。对所检索到的文献进行筛选和文献质量评价，提取归纳总结证据。

结果

纳入文献9篇，包括指南7篇、系统评价1篇、专家共识1篇，最终归纳出透析前评估、血糖管理、胰岛素剂量调节、饮食管理、透析液的选择和应急处理6个方面共21条证据。

结论

本研究总结了糖尿病肾病（DN）患者维持性血液透析（MHD）期间低血糖管理的证据，形成了具体的推荐建议，可为医护人员在临床工作中提供循证依据。

关键词: 维持性血液透析, 低血糖, 糖尿病肾病, 循证护理, 证据总结

Objective

To collect and summarize the relevant evidence related to the management of hypoglycemia during maintenance hemodialysis (MHD) in patients with diabetic nephropathy (DN), and to provide evidence for clinical nursing practice.

Methods

The relevant literature was searched based on the 6S evidence pyramid model, including guidelines, evidence summaries, best practice, systematic reviews, expert consensus, etc. The retrieval period was from January 2012 to March 2022. Literature screening, data extraction and literature quality evaluation were conducted in strict accordance with inclusion and exclusion criteria.

Results

A total of 9 papers were involved, including 7 guidelines, 1 systematic reviews and 1 expert consensus. The final summary of 21 pieces of evidence on in 6 aspects are finally summarized: predialysis assessment, predialysis blood glucose preparation, insulin precautions, diet management, dialysate selection, and emergency management.

Conclusions

This study summarized evidence on the hypoglycemia management during maintenance hemodialysis (MHD) in patients with diabetic nephropathy (DN), and formd recommendations, which can provide evidence-based evidence for medical staff in their clinical work.

Key words: Maintenance hemodialysis, Hypoglycemia, Diabetic nephropathy, Evidence-based care, Evidence summary

表1 文献的一般特征

纳入文献	文献来源	研究类型	文献主题	发表年份	国家
丁雪梅等^[9]	知网	系统评价	血液透析期间含糖透析液对血糖的影响	2018	中国
Toshiyuki Nakao等^[17]	医脉通	指南	糖尿病患者血液透析的最佳实践	2015	日本
英国糖尿病协会联合住院治疗组^[15]	医脉通	指南	在血液透析病房对成人糖尿病患者的管理	2016	英国
中华医学会肾脏病学分会^[11]	万方	指南	终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗	2022	中国
Ashby等^[14]	Up to date	指南	血液透析的临床实践指南	2019	英国
Eknoyan等^[16]	Up to date	指南	慢性肾脏疾病中糖尿病管理的临床实践指南	2020	英国
Rocco等^[13]	Up to date	指南	糖尿病和CKD临床实践指南	2012	英国
Ikizler等^[12]	Up to date	指南	CKD营养临床实践指南	2020	英国
Ikizler等^[10]	Cochrane Library	专家共识	肾脏病患者的蛋白质能量消耗的预防和治疗	2013	英国

表1 文献的一般特征

纳入文献	文献来源	研究类型	文献主题	发表年份	国家
丁雪梅等^[9]	知网	系统评价	血液透析期间含糖透析液对血糖的影响	2018	中国
Toshiyuki Nakao等^[17]	医脉通	指南	糖尿病患者血液透析的最佳实践	2015	日本
英国糖尿病协会联合住院治疗组^[15]	医脉通	指南	在血液透析病房对成人糖尿病患者的管理	2016	英国
中华医学会肾脏病学分会^[11]	万方	指南	终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗	2022	中国
Ashby等^[14]	Up to date	指南	血液透析的临床实践指南	2019	英国
Eknoyan等^[16]	Up to date	指南	慢性肾脏疾病中糖尿病管理的临床实践指南	2020	英国
Rocco等^[13]	Up to date	指南	糖尿病和CKD临床实践指南	2012	英国
Ikizler等^[12]	Up to date	指南	CKD营养临床实践指南	2020	英国
Ikizler等^[10]	Cochrane Library	专家共识	肾脏病患者的蛋白质能量消耗的预防和治疗	2013	英国

表2 指南的质量评价结果

纳入指南	各领域标准化百分比（%）						60%以上的领域（个）	推荐级别（级）
纳入指南	范围和目的	参与人员	严谨性	清晰性	实用性	独立性	60%以上的领域（个）	推荐级别（级）
Toshiyuki Nakao等^[17]	72.2	80.0	56.2	88.8	68.7	87.5	5	B
英国糖尿病协会联合住院治疗组^[15]	94.4	91.6	66.6	97.2	79.1	83.3	6	A
中华医学会肾脏病学分会^[11]	86.1	36.1	52.0	68.3	81.2	95.8	4	B
Ashby等^[14]	97.2	80.5	80.2	80.5	93.8	95.8	6	A
Eknoyan等^[16]	97.2	91.6	69.6	86.1	72.9	91.6	6	A
Rocco等^[13]	91.6	86.1	67.7	83.3	79.1	95.8	6	A
Ikizler等^[12]	94.4	91.6	83.3	88.5	89.5	91.6	6	A

表2 指南的质量评价结果

纳入指南	各领域标准化百分比（%）						60%以上的领域（个）	推荐级别（级）
纳入指南	范围和目的	参与人员	严谨性	清晰性	实用性	独立性	60%以上的领域（个）	推荐级别（级）
Toshiyuki Nakao等^[17]	72.2	80.0	56.2	88.8	68.7	87.5	5	B
英国糖尿病协会联合住院治疗组^[15]	94.4	91.6	66.6	97.2	79.1	83.3	6	A
中华医学会肾脏病学分会^[11]	86.1	36.1	52.0	68.3	81.2	95.8	4	B
Ashby等^[14]	97.2	80.5	80.2	80.5	93.8	95.8	6	A
Eknoyan等^[16]	97.2	91.6	69.6	86.1	72.9	91.6	6	A
Rocco等^[13]	91.6	86.1	67.7	83.3	79.1	95.8	6	A
Ikizler等^[12]	94.4	91.6	83.3	88.5	89.5	91.6	6	A

表3 证据汇总

证据维度	证据内容	证据级别	推荐强度
透析前评估	1.推荐透析前评估患者的低血糖经历，具体内容包含低血糖发生的原因、频率、症状、体征、严重程度以及采取的措施^[14]。	1	A
	2.推荐评估DN患者MHD治疗的低血糖风险因素以便早期识别低血糖症状，并进行应对措施的培训^[13,15,16]。	1	A
	3.透析当天，临床医生告知患者有关低血糖的危险因素，降低较高低血糖风险的降糖药物的使用^[13,17]。	5	A
	4.建立多学科团队，对于频繁低血糖发作的患者，强烈建议咨询糖尿病专家，制定个体化糖尿病治疗方案^[14,16,17]。	1	A
	5.推荐由肾内科医生、肾内科护士和糖尿病专科护士组建特定团队，在整个透析过程中提供专业指导^[14,17]。	1	A
血糖管理	6.推荐MHD患者透析前，随机血糖水平（或餐后2 h血糖水平）控制在10~11.1 mmol/L、糖化血清白蛋白（glycate dalbumin，GA）水平<20.0%。有心血管事件史和有低血糖发作的患者的GA水平<24.0%^[17]。	5	B
	7.应每月监测一次GA水平^[16]。	1	A
	8.接受MHD治疗DN患者至少每间隔3月监测一次糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c），其控制目标为7.5%~8.5%^[16,17]。建议老年患者HbA1c控制在不超过8.5%以减少低血糖的风险^[17]。	5	B
	9.推荐每日使用动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）或自我血糖监测（self-monitored blood glucose，SMBG）作为是评估MHD治疗的DN患者血糖控制的检测方式^[11,14,17]。	1	B
	10.在透析开始前血糖水平<7 mmol/L同时接受胰岛素治疗的DN患者，为避免血糖进一步下降使用升糖指数较低的碳水化合物20~30 g^[16]。	5	B
胰岛素剂量调节	11.有低血糖风险的患者，透析前减少胰岛素剂量^[17]。	3	B
	12.胰岛素的需求量随着肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）的下降而减少，通常eGFR<50 mL/(min·1.73m²)，胰岛素需求量减少25%，eGFR<10 mL/(min·1.73m²)，胰岛素需求量减少50%^[14]。	3	A
饮食管理	13.低血糖风险较高的DN患者，可在MHD前暂停一次餐前胰岛素或适当减少餐前胰岛素的用量^[11,17]。	1	A
	14.推荐蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/(kg·d)^{[11,12,14,17]}。	1	A
	15.推荐低血糖风险较高的患者在MHD治疗期间进食^[10]。	3	B
透析液的选择	16.推荐使用5 mmol/L或5.5 mmol/L的葡萄糖透析液^[9]。	5	B
应急处理	17.推荐在透析室配备急救箱，安放于明显位置，急救箱内涵盖处理急救低血糖事件的所有物品，用后应及时补足^[14]。	5	B
	18.对于胰岛素治疗的患者出现低血糖症状或透析前血糖<3.33 mmol/L可经口给药的患者立即口服5~10 g葡萄糖15~20 g糖类食物；如无法口服给药借助血液透析回路在60 s内注射50%葡萄糖溶液20 mL。每15分钟测一次血糖，血糖仍<3.33 mmol/L时重复上述治疗^[17]。	1	A
	19.医生与患者共同记录每一次低血糖事件以及诱因，内容包含持续时间、严重程度以及处理过程，与医生讨论，及时调整治疗方案^[14]。	3	A
	20.对患者进行低血糖教育，必要时转诊给糖尿病专科护士^[14,17]。	1	B
	21.糖尿病专科医生对于频繁发生低血糖的患者时应尽早参与诊治，及时调整患者长期降糖方案^[11,17]。	5	A

表3 证据汇总

证据维度	证据内容	证据级别	推荐强度
透析前评估	1.推荐透析前评估患者的低血糖经历，具体内容包含低血糖发生的原因、频率、症状、体征、严重程度以及采取的措施^[14]。	1	A
	2.推荐评估DN患者MHD治疗的低血糖风险因素以便早期识别低血糖症状，并进行应对措施的培训^[13,15,16]。	1	A
	3.透析当天，临床医生告知患者有关低血糖的危险因素，降低较高低血糖风险的降糖药物的使用^[13,17]。	5	A
	4.建立多学科团队，对于频繁低血糖发作的患者，强烈建议咨询糖尿病专家，制定个体化糖尿病治疗方案^[14,16,17]。	1	A
	5.推荐由肾内科医生、肾内科护士和糖尿病专科护士组建特定团队，在整个透析过程中提供专业指导^[14,17]。	1	A
血糖管理	6.推荐MHD患者透析前，随机血糖水平（或餐后2 h血糖水平）控制在10~11.1 mmol/L、糖化血清白蛋白（glycate dalbumin，GA）水平<20.0%。有心血管事件史和有低血糖发作的患者的GA水平<24.0%^[17]。	5	B
	7.应每月监测一次GA水平^[16]。	1	A
	8.接受MHD治疗DN患者至少每间隔3月监测一次糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c），其控制目标为7.5%~8.5%^[16,17]。建议老年患者HbA1c控制在不超过8.5%以减少低血糖的风险^[17]。	5	B
	9.推荐每日使用动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）或自我血糖监测（self-monitored blood glucose，SMBG）作为是评估MHD治疗的DN患者血糖控制的检测方式^[11,14,17]。	1	B
	10.在透析开始前血糖水平<7 mmol/L同时接受胰岛素治疗的DN患者，为避免血糖进一步下降使用升糖指数较低的碳水化合物20~30 g^[16]。	5	B
胰岛素剂量调节	11.有低血糖风险的患者，透析前减少胰岛素剂量^[17]。	3	B
	12.胰岛素的需求量随着肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）的下降而减少，通常eGFR<50 mL/(min·1.73m²)，胰岛素需求量减少25%，eGFR<10 mL/(min·1.73m²)，胰岛素需求量减少50%^[14]。	3	A
饮食管理	13.低血糖风险较高的DN患者，可在MHD前暂停一次餐前胰岛素或适当减少餐前胰岛素的用量^[11,17]。	1	A
	14.推荐蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/(kg·d)^{[11,12,14,17]}。	1	A
	15.推荐低血糖风险较高的患者在MHD治疗期间进食^[10]。	3	B
透析液的选择	16.推荐使用5 mmol/L或5.5 mmol/L的葡萄糖透析液^[9]。	5	B
应急处理	17.推荐在透析室配备急救箱，安放于明显位置，急救箱内涵盖处理急救低血糖事件的所有物品，用后应及时补足^[14]。	5	B
	18.对于胰岛素治疗的患者出现低血糖症状或透析前血糖<3.33 mmol/L可经口给药的患者立即口服5~10 g葡萄糖15~20 g糖类食物；如无法口服给药借助血液透析回路在60 s内注射50%葡萄糖溶液20 mL。每15分钟测一次血糖，血糖仍<3.33 mmol/L时重复上述治疗^[17]。	1	A
	19.医生与患者共同记录每一次低血糖事件以及诱因，内容包含持续时间、严重程度以及处理过程，与医生讨论，及时调整治疗方案^[14]。	3	A
	20.对患者进行低血糖教育，必要时转诊给糖尿病专科护士^[14,17]。	1	B
	21.糖尿病专科医生对于频繁发生低血糖的患者时应尽早参与诊治，及时调整患者长期降糖方案^[11,17]。	5	A

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Evidence summary for the management of hypoglycemia during hemodialysis in patients with diabetic nephropathy

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